2009.10月吉林省某市的一食用菌生产基地在生产金针菇、杏鲍菇的原种的时候，发生了30%以上的污染率，污染部位开始多在料瓶表面。
该基地技术员多次打电话向我咨询。基本情况是这样的，该基地用的母种是省内一知名食用菌研究所制作，菌种质量很好，无任何污染，菌龄也适中；该基地原种所用容器是500毫升输液玻璃瓶，这种容器由于瓶口小，玻璃导热性好，不易污染；培养基用小麦粒，先浸泡再水煮后，装瓶灭菌，工序也没问题；灭菌用的是新购的立式高压灭菌锅，每锅可装65瓶，123度保持2.5小时，一切按高压灭菌操作规程进行，排气采用2次排气法，应该没有问题；原种接种采用接种箱，技术人员有多年实践经验，无菌操作观念很强，也不会出现问题；原种培养采用新建的培养室，温湿光气调控的很好，事先的消毒也做的很彻底。
由于该基地与长春相距较远，技术员只能在电话与我沟通，针对污染严重的情况，我同技术员排查了很多可能出现的原因，比如菌瓶刚发现污染时及早回锅灭菌，重新接种，结果照样污染严重，采取了相当多的措施，始终无法解决。
迫不得已，我直接赶到生产基地现场，协助技术员查明其污染原因。在检查各个环节都没问题的情况下，我发现灭过菌的菌瓶料的外观颜色同以往有所不同，怀疑还是灭菌出了问题，但这个高压锅是新购置的，各个配件都完好无损，技术员在灭菌操作中又很严格，怎么出的问题呢？
最后我怀疑是高压锅压力表出的问题，即使购置了压力表，结果以后再也没有出现这种污染现象。
忽视小的细节往往酿成大祸，道理就是如此简单！